Folge 45 - Die komplexe Posttraumatische Belastungsstörung - Teil 2

00:00:00: Die psychodynamische Therapie der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung unterteilt sich in drei Phasen.

00:00:08: Nachdem wir in der letzten Folge die psychodynamischen Mechanismen, die uns im Rahmen der komplexten postraumatlichen Belastungsstörungen oder kurz K-PTBS begegnen betrachtet haben, wenden wir uns im heutigen zweiten Teil kurz der Diagnostik und dann der ersten Therapiefase zu.

00:00:27: Und ja das bedeutet es wird noch einen dritten Teil zu diesem Thema geben!

00:00:31: In der nächsten Folge befassen wir uns dann nämlich mit der mittleren und der Endphase.

00:00:37: All dies, um diesem im wahrsten Sinne des Wortes komplexem Thema gedüngt Raum zu geben!

00:00:44: Nach wie vor orientiere ich mich heute hauptsächlich an dem Buch Psychodynamische Therapie der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung von Völler, Lampe, Mattis, Schellung, Leichenringe und Kruse.

00:00:57: Auch heute versuche ich, die umfangreichen Inhalte verständlich in ihren relevantesten Aspekten zusammenzufassen, um euch einen möglichst detaillierten Eindruck des Themas zu geben der hoffentlich weder überfrachtet noch den Rahmen der Folge sprengt.

00:01:14: Lasst mich gerne wissen, wie weit mir das gelungen ist!

00:01:41: Hoche Freude, euch wieder dabei zu haben.

00:01:44: Heute zum Thema die komplexe posttraumatische Belastungsstörung Teil zwei Am Anfang der Behandlung steht die Diagnostik Die wir hier zumindest grob überfliegen wollen.

00:01:58: In einem diskriptiven Teil der Diagnostic werden die Kriterien für das Vorliegen einer KPTBS nach ICD-L verfasst Das ist die internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und Verwandtergesundheitsprobleme.

00:02:13: Diese besagt, dass zunächst die Kriterien einer PTBS – also einer posttraumatischen Belastungsstörung vorliegen müssen.

00:02:20: Ebenso wie Hinweise auf wiederholt aufgetretene Traumatisierung.

00:02:25: Insbesondere wird hier auf Probleme im affektiven Bereich in der Beziehungsgestaltung, im Selbstkonzept sowie auf dissociative Symptome geachtet.

00:02:36: Es erfolgt aber auch eine psychodynamische Untersuchung, bei der unter anderem die Beziehungsgestaltung des Anspannungsniveaux, das Ausdrucksverhalten und mögliche Rehenszenierung traumatischer Erfahrungen betrachtet werden.

00:02:51: Zum Beispiel wird darauf geachtet ob der oder die Patientin eher im Erwachsenen-Modus eine therapeutische Zusammenarbeit zu suchen scheint – oder im Regressivenmodus eine passive Versorgung Heilung oder auch eine Schädigung erwartet.

00:03:08: Hier wird natürlich auch die eigene Gegenübertragung, also was die Therapeuten im Zusammensein mit den Patienten innerlich erlebt reflektiert um eine Vorstellung über das zu bekommen, was sich in der Behandlung auf der Beziehungs-Ebene anbauen könnte.

00:03:23: Weiterhin erfolgt eine Differenzialdiagnostische Abgrenzung zu anderen Störungsbildern wie zum Beispiel der Borderline Persönlichkeitsorganisationen.

00:03:33: Neben dem vorsichtigen Erfragen traumatischer Erlebnisse spielt das Erfragen und Festhalten von Ressourcen und positiven Selbstrepräsentanzen eine besondere Rolle, da diese wichtig für die Beruhigung des Nervensystems sowie die Arbeit an der Selbstwirksamkeit, an der Emotionalen Stabilität und im Beziehungserleben sind.

00:03:59: Auch die Frage wie die traumatischen Erfahrungen verarbeitet wurden ist bedeutsam.

00:04:05: Bei einer eher neurotischen Verarbeitung sind die Erinnerungen an das Trauma zwar schmerzhaft und oft von Angst und Verzweiflung begleitet, aber dennoch ist klar dass das Geschehene abgeschlossen ist.

00:04:17: Bei einer Verarbeition die er durch den Mechanismus der Dissoziation geprägt ist finden sich fragmentierte Erinnerungsstücke zum Beispiel in Formen von Bildern oder Geräuschen.

00:04:29: Das Erlebte hat keinen klaren Anfang und kein klares Ende.

00:04:33: Und vor allem wird es als gegenwärtig passierend, also nicht vorbei erlebt.

00:04:40: Hieran knüpft sich die Erfassung der strukturellen Fähigkeiten des Patienten.

00:04:45: Also zum Beispiel Fragen nach der Emotionsregulation inwieweit Überflutungen durch undifferenzierte Effektzustände sowie Gefühle von Ohnmacht, Scham, Lähmung oder Hilflosigkeit vorliegen oder ob die Selbstrepräsentanz, also das Bild welches eine Person von sich selbst hat durch generalisierte negative Überzeugung geprägt ist.

00:05:11: Letztlich sollen sowohl für die traumatischen Erlebnisse als auch für den Alltag des Patienten der jeweilige subjektive Belastungsrate fragt werden.

00:05:23: Nach der Diagnostik wird zunächst das therapeutische Angebot erläutert und gemeinsam festgehalten um welche Ziele bzw.

00:05:31: Veränderung, es in der Therapie gehen soll.

00:05:34: Letztere sollten so konkret und realistisch wie möglich un für den Patienten bedeutungsvoll sein.

00:05:43: An dieser Stelle kommen wir zur eigentlichen Behandlung.

00:05:47: Diese gliedelt sich wie gesagt in drei Phasen welche allerdings nicht manualisiert hintereinander weg abgearbeitet werden sondern durchaus überlappen und durch abwechseln.

00:05:59: Diese drei Phasen möchte ich euch nun in den wichtigsten Punkten darstellen, um einen Eindruck zu geben wie die psychodynamische Arbeit mit komplexem Traumatisierung konkret aussehen kann.

00:06:11: Wie gesagt folgen Phase II und III in der nächsten Folge.

00:06:17: Die erste Phase ist die Phase der Stabilisierung.

00:06:22: Hier beginnen wir bei der therapeutischen Haltung.

00:06:26: Mit welcher Haltung wird eine Therapeutin solch eine Behandlung beginnen?

00:06:32: Zunächst mal sollte die Haltung bedingungslos wertschätzend und respektvoll sein, sowie das Erleben des Patienten validierend um als spiegelndes selbstobjekt verfügbar zu sein.

00:06:46: Dieser Begriff stammt aus der Selbstpsychologie nach Heinz-Kowut und meint eine Bezugspersonen, die durch Bestätigung und Empathie dasselbs desgegenübers stützt und dadurch den Grundstein für einen gesunden Selbstwert legt.

00:07:03: Gleichzeitig sollte der oder die Therapeutin auch auf die Wahrung der eigenen Grenzen achten und so zum Beispiel darauf achten, dass der oder Die Patientin ebenso respektvoll mit ihr umgeht.

00:07:17: Weiterhin soll ein Therapeut im Sinne einer sogenannten parteilischen Abstinenz – auch ein Thema, auf das wir in einer zukünftigen Folge noch zu sprechen kommen werden – ganz auf Seiten des Patienten stehen Und so zum Beispiel nicht die Schwere des Traumers beziehungsweise eines Tatergangs in Frage stellen.

00:07:39: Gleichzeitig allerdings sollte der Therapeut auf eine angemessene professionelle Distanz achten.

00:07:45: Die Suche nach einer historischen Wahrheit ist nicht vom Therapeuten zu leisten, aber sehr wohl die Anerkennung von Leids seines Gegenübers.

00:07:55: Ebenso muss er mutig genug sein zu benennen wenn sich ein Patient schädigen verhält zum Beispiel sich wiederholt in gefährliche Situationen begibt oder auf einem mit dem damaligen Täter identifizierte Weise verhält.

00:08:10: All dies kann herausfordernd sein, weil Selbstschiligungen und Grenzüberschreitungen häufig große Rollen in den Leben von komplex dramatisierten Menschen spielen.

00:08:20: Ebenso ist es oft gerade zu Beginn wichtig als regulierende Bezugsperson verfügbar zu sein.

00:08:27: Das bedeutet, dass die Therapeuten sich immer wieder aktiv um die Erhaltung der Beziehungen – das schaffen einen sicheren Raum – und den Umgang mit auftretenden Gefühlen bemühen wird.

00:08:39: Vor allem solchen, die aus traumatischen Erfahrungen resultieren und sich kraftvoll in der Therapie zeigen.

00:08:46: Dabei wird sie explizit anti-regressiv arbeiten, um möglichst den Kontakt zum erwachsenen Teil des Gegenübers nicht zu verlieren und Sicherheit durch ihre Präsenz zu

00:08:56: vermitteln.".

00:08:58: Dabei stehen drei Aspekte im Fokus.

00:09:01: Die dauernde Frage nach der subjektiven Bedeutung jeglichen Geschehens und dessen Auswirkungen auf den Patienten und dessem Bezugsperson, sowohl innerhalb der therapeutischen Beziehung als auch außerhalb.

00:09:13: Dann die Orientierung an den zentralen Beziehungsbedürfnissen des Patienten.

00:09:18: In Folge forty-three sprachen wir zum Beispiel darüber wie sich die Bedürfnisse von Bezogenheit Freiheit und Sicherheit zeigen können.

00:09:27: Diese Bedürfnisse sollen bewusst gemacht und gewertschätzt werden.

00:09:32: Die Erfahrung, mit ihnen gesehen zu werden – und diese teilweise auch erfüllt zu bekommen – legt den Grundstein für das therapeutische Arbeiten bzw.

00:09:42: für das Vertrauen in die Beziehung.

00:09:46: Und anders als bedürfnisse nach aggressiver Triebbefriedigung oder sexuellen Bedürfenissen können Bedürfinisse nach Sicherheit und Gehörtwerden durchaus, wie gesagt zumindest teilweise, erfüllt werden!

00:10:00: Die Auswertung dieser Erfahrung mit den eigenen Bedürfnissen gesehen zu werden, macht einen wichtigen Teil der gemeinsamen Arbeit aus.

00:10:10: Letztlich steht die Annahme dass bei allem geschehen unbewusste Prozesse auf beiden Seiten beteiligt sind.

00:10:18: unter diesen Aspekten wird alles was geschieht und getan aber auch etwas unterlassen wird auf seine Bedeutung und seine Wirkung hin untersucht.

00:10:29: hier merken wir den psychologischen Einfluss.

00:10:32: Schweigen kann zum Beispiel als Form des Gehaltenwerdens oder zur Rückweisung erlebt werden.

00:10:39: Immer wieder zu klären, wie etwas erlebt wird ist daher ein essenzieller Teil der Arbeit.

00:10:46: Die aus dramatischen Erfahrungen erwachsenen Verhaltensweisen werden allerdings nicht – oder nur sehr selten – auf ihre unbewussten Hintergründe hingedeutet.

00:10:57: Stattdessen liegt der Fokus darauf, dass diese als in der damaligen Kindheit bestmöglichen Lösungsversuche gesehen werden, die dazu dienten das Überleben zu sichern.

00:11:08: Priorität hat immer das Herstellen des Sicherheitsgefühls im therapeutischen Raum und die Reparatur von Brüchen in der therapeutischen Beziehung – sei nochmal auf Folge forty-three verwiesen!

00:11:22: Aufgrund der häufigen Probleme in der Emotionsregulation besteht oft der Wunsch nach konkreten Handlungen und Anleitungen.

00:11:30: Psychodynamisch würden wir sagen, dass erst das selbst gestärkt werden muss bevor eine Auseinandersetzung mit den tiefer liegenden Erfahrungen und Repräsentanzen möglich wird.

00:11:42: Zur therapeutischen Haltung gehört aber auch die geteilte Verantwortung.

00:11:47: Die Psychotherapie ist ein kooperativer Arbeitsprozess der von beiden Beteiligten verantwortlich mitgestaltet werden soll.

00:11:55: Statt einer passiven Versorgung oder gar einer Schädigung, soll der Patient aktiv und selbstverantwortlich mitgestalten.

00:12:05: Dabei soll er durch seine Mitgestaltung ein Gefühl von aktiver Kontrolle erleben – und im Prozess mitentscheiden!

00:12:13: Transparenz-und Vorhersagbarkeit sind dabei wichtig, um sich in diesem Prozess sicher fühlen zu können.

00:12:21: Auch außerhalb der Therapiesituation ist auf Sicherheit zu achten.

00:12:26: Finanzielle Nöte Nähe zu Tätern oder die Situation der Kinder eines Patienten ist zu klären, damit überhaupt erstmal der Raum für eine Auseinandersetzung mit den eigenen Themen gegeben ist.

00:12:40: Gefühle von Unsicherheit und Misstrauen sind allerdings zu erwarten – und spiegeln die frühen Erfahrungen eines traumatisierten Menschen wieder.

00:12:48: Entsprechend sollte hiermit wohlwollend und anerkennt umgegangen und besonders auf Situationen geachtet werden, in denen sich das gegenüber erneut verlassen geschädigt oder enttäuscht fühlen könnte, wie zum Beispiel bei einer Trennungssituation durch das Wochenende oder ein Urlaub.

00:13:07: Gleichzeitig kann aber auch zu viel Nähe und Hilfsbereitschaft als bedrohlich empfunden werden und bei jemandem der dies nie erlebt hat befremden Selbstentwertungen und Angst auslösen.

00:13:20: Auch dies lässt uns die frühen Erfahrungen besser verstehen und unterstreicht, weshalb wir alles was auf Beziehungsebene geschieht stets genau betrachten wollen.

00:13:30: Letztlich soll die therapeutische Situation so im maximalen Kontrast zur traumatischen Situation stehen.

00:13:38: Nachdem wir nun über die Themen der therapeutischen Haltung oder Sicherheit gesprochen haben noch kurz etwas zu den häufig vorkommenden Themen von Selbstverletzung.

00:13:51: Selbstverletzendes Verhalten wird am häufigsten als Reaktionsmuster auf unerträgliche Effektzustände verstanden, welches eine beruhigende endogene Opiatausschüttung bewirkt.

00:14:04: Zudem kann es ein Ausweg aus dissoziativen Zuständen sein oder der Selbstbestrafung dienen.

00:14:13: Weitere psychodynamische Faktoren treten hier erstmal in den Hintergrund.

00:14:19: Die Haltung hier wäre folgende Selbstverletzung sollte nicht bewertet und auch nicht mit vermehrter Aufmerksamkeit belohnt werden.

00:14:29: Stattdessen sollte auf die Notwendigkeit hingewiesen werden, die Emotionsregulation – auch durch alternative Verhaltensweisen wie die Hände in kaltes Wasser zu halten – zu verbessern und dies zu einem Ziel der Therapie machen.

00:14:44: Gerade wenn es sich um schwerwiegendere und gefährliche Schädigungen wie tiefe Schnütte handelt ist die Empfehlung die Beendigung dieses Verhaltens zur Behandlungsvoraussetzung zu machen.

00:14:58: Auch dies folgt dem Aspekt der Herstellung von Sicherheit.

00:15:02: Die Erarbeitung von Alternativen sowie einem Sicherheitsnetz bekommt dann Vorrang.

00:15:08: Ähnlich verhält es sich, wenn ein Patient suizidale Gedanken äußert.

00:15:14: Nachdem ein Sicherheitsnetz hierzu gehört auch die Bereitschaft eine Klinik aufzusuchen sowie eine Sicherheitsgarantie für einen vereinbarten Zeitraum etabliert wurde wird es dann darum gehen, mit der Ursache umzugehen.

00:15:28: Häufig stehen wiedererlebte dramatische Erfahrungen destruktive Persönlichkeitsanteile oder der Wunsch nach einem Ausweg aus einer unerträglich erlebten Situation im Fokus.

00:15:41: Wir werden gleich noch hören wie dieser Umgang konkret aussieht.

00:15:46: Verhält sich ein traumatisierter Mensch sich selbst oder anderen so wie er damals von den Tätern behandelt wurde?

00:15:53: sprechen wir von einem Persönlichkeitsanteil, der mit dem Täter identifiziert ist.

00:16:00: Kommen diese im Rahmen von Eigen-, Fremd- oder Therapiegefährdung zum Ausdruck wird es um das Vermitteln von klaren Grenzen gehen – aber auch den sich zeigenden Persönlichkeitanteil zu erkennen und diesen letztlich zu integrieren.

00:16:17: Die Begrenzung kann z.B.

00:16:18: durch eine Unterbrechung der Situation geschehen wie Ich verstehe, dass das gerade viel für sie ist.

00:16:27: Wenn es schwierig ist sich hier im Raum zu beruhigen schlage ich zwei Minuten Pause vor.

00:16:33: Ich hole uns mal zwei Gläser Wasser und lasse mal frische Luft rein.

00:16:38: Dann können wir besprechen was gerade zwischen uns geschieht.

00:16:42: Was meinen Sie?

00:16:45: Hier geht es nicht nur um den Umgang mit Anspannung und der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit sondern auch darum, dass masochistische oder destruktive Verhaltensweisen nicht einfach ertragen werden sollten.

00:17:00: Die Begrenzung hat somit einen tieferen therapeutischen Effekt.

00:17:04: Hier begegnet uns wieder die antiregressive Haltung.

00:17:09: Anders als in der klassischen Psychoanalyse findet hier keine Fokussierung auf das Problem und die damit verbundenen Fantasien und unbewussten Konflikte statt Zumindest nicht, wenn dies das selbst der Person noch überfordern würde.

00:17:25: Stattdessen fokussiert die Therapeuten auf Phantasien gelingender Problembewältigung und die zwischenmenschliche Realität.

00:17:36: Die Begrenzung der Regression – also die Verankerung im Hier-und-Jetzt – begrenzt auch die Entwicklung von Vorstellung passiver Versorgungen sowie Retter oder Täterübertragung.

00:17:49: Diese Vorstellung lassen die Identifikation mit kindlichen oder im Falle von aggressiv forderndem Verhalten, mit pubertären Anteiln vermuten.

00:18:01: Die Identifikion kann aber auch mit als starkerlebten und fordernen früheren Bezugsperson sein!

00:18:08: Diese Identifikations passieren wenn das Bewusste selbst – also die erwachsene Person in Gefühle von Ohlmacht, Hilflosigkeit und Handlungsunfähigkeit gerät die mit traumatisierenden Erfahrungen der Vergangenheit assoziiert werden.

00:18:26: Auch die therapeutische Situation kann eine Situation sein, die diese Erfahrung unbewusst berührt.

00:18:34: Ziel des aktiven ressourcenorientierten Arbeitens ist die Zusammenarbeit mit den aktiven Persönlichkeitsanteilen.

00:18:44: Diese sollen die Kommunikation mit den kindlichen Anteilen übernehmen und deren Versorgung lernen Mit anderen Worten, die therapeutische Arbeit machen.

00:18:55: Es ist stets der Erwachsene mit dem immer wieder auch die Therapie zielreflektiert werden.

00:19:02: Diese Art der Arbeit ist trotz der Regressionsbegrenzung übrigens dennoch psychoanalytisch und greift unsere natürliche Art auf in verschiedenen Situationen unterschiedliche Persönlichkeitsanteile von uns zu aktivieren.

00:19:17: In der Familie werden andere Anteil aktiv als im Beruf.

00:19:21: Keinesfalls soll dies nun aber so ausgelegt werden, als würde man künstlich die Persönlichkeit eines Menschen aufspalten wollen oder eine schon dissoziativ zerfallene Persönigkeit fixieren.

00:19:35: Die Therapeute wird also während der Arbeit darauf achten ob ihr gegenüber mit kindlichen oder probatären Persönlichkeitsanteilen identifiziert ist und dies benennen sowie zum gemeinsamen Betrachten der aktuellen Situation und deren Klärung anregen.

00:19:52: Worauf derer die Therapeuten auch achten wird, sind Brüche in der therapeutischen Beziehung.

00:19:59: Diese sind zu identifizieren und gemeinsam zu reparieren.

00:20:04: Dies allein ist ein für die Psychotherapie sehr bedeutsames Thema weshalb wir ihm bereits eine eigene Folge gewidmet haben und uns diese Vertiefungen hier ersparen.

00:20:17: Für den Umgang mit Krisen hat sich das Zusammenstellen eines Notfallkoffers bewährt welche den Patienten die Möglichkeit gibt, sich eigenständig in Krisen selber helfen zu können.

00:20:29: Das beinhaltet das Wissen an wen er sich wenden kann ebenso wie konkrete Handlungsoptionen wie Igelbälle zur Spannungsabfuhr Fotos und Kuscheltiere zur Beruhigung Duftstoffe zur Orientierung Musik zur Aktivierung positiver Erfahrung oder auch eine Notfallmedikation.

00:20:49: Zur ersten Phase gehört auch die Vermittlung von Wissen über die Wirkweise von Traumata.

00:20:55: Ein Wertschätzen des Verständnisses der Störungsbildes kann zur Entpathologisierung und damit zu mehr Verständnis von sich und mehr Milde mit sich beitragen.

00:21:06: Schuld- und Schamgefühle können abgebaut, Gefühle von Vertrauen in die Therapie sowie Kontrolle und Sicherheit können so gestärkt werden.

00:21:16: Viele Phänomene der komplexen posttraumatischen Belastungsstörungen können als Anpassungsleistung verstanden werden.

00:21:24: Auch dies ist übrigens ein zutiefst psychoanalytischer Gedanke, frei nach Jung, nachdem jedes Symptom auch immer einen Lösungsversuch darstellt.

00:21:34: Zum Beispiel lassen sich die typischen raschen Wechsel der Stimmungslage plausibel als Resultat wiederkehrender Triggerungen durch trauma-assoziierte Alltagstimulier klären.

00:21:47: Ebenso, dass Situationen im Alltag mit Gefühlsqualitäten aus der traumatischen Kindheit assoziativ vermischt sein und sich deshalb bedrohlich und unushaltbar anfühlen können.

00:21:58: Hinweise auf die erhöhte Sensibilität des Nervensystems durch chronische Stress in pathologischen Situation kann heutiges Erleben erklären – und zu einem milderen Selbstverständnis führen!

00:22:11: Die Umstände waren pathologisch nicht der Patient oder dessen Reaktion.

00:22:18: Reviktimisierungstendenzen können psychodynamisch als die Suche nach dem Vertrauten, mangelnden Ich-Funktion oder durch die durch traumatische Erfahrung verändertem Bindungsmuster erklärt werden.

00:22:32: Auch das therapeutische Arbeiten sollte stets transparent sein und im Einzelnen erklärt wird um die Selbstverantwortung und das Kontrollerleben des Patienten zu stärken.

00:22:43: Hier wird zum Beispiel die Ressourcenorientierung erklärt nicht als Geringschätzung dessen was schlimm war sondern um die Ressourcen für die Arbeit nutzbar zu machen.

00:22:55: Die Suche nach Ressoursen, die es immer gibt zeigt auch auf welche Weise ein Patient die frühen schlimmen Zustände überstanden hat.

00:23:04: Verhaltens- und Erlebensmuster werden vor dem Hintergrund der Biografie als damals notwendig heute aber oft hinderlich eingeordnet.

00:23:14: Die Therapie hat die Aufgabe diese Muster zu verändern.

00:23:18: Auch sollte der Mechanismus der Dissoziation gut erklärt werden Denn es kann sein, dass während eines dissoziativen Zustands ein anderer Persönlichkeitsanteil die gerade gegebenen Informationen aufgenommen hat und diese dem Erwachsenen selbst dann nicht zugänglich sind.

00:23:37: Auch lassen sich Überforderungen und empfundene Bedrohung daran erkennen wenn dissoziative Schutzmechanismen wie zum Beispiel einen Wecktriften oder Abschalten auftreten.

00:23:47: Deshalb ist es wichtig gemeinsam auf diese Mechanismen zu achten!

00:23:52: Die Informationsvermittlung soll Orientierung schaffen, aber nicht überfrachten.

00:24:01: Letztlich kommen wir nun zu den konkreten strukturbezogenen Intervention und den imaginativen Techniken die einen großen Teil der Anfangsphase der Therapie ausmachen und auf die auch in den folgenden Phasen immer wieder zurückgegriffen wird.

00:24:17: Ziel dieser Intervention ist die Stärkung der basalen Ich-Funktion des Patienten.

00:24:22: Im Rahmen der KPTBS geht es vor allem um die Funktion der Affektregulierung, der Effektwahrnehmung, der Selbst- und Fremdwahrnähmungen und der Impulskontrolle.

00:24:35: Diese bewirken eine umfassende Umbildung der inneren Repräsentanzenwelt.

00:24:40: Daher liegt der Fokus auf der Aktivierung positiver selbst unter Projekterepräsentanzen.

00:24:46: Die folgenden Techniken werden nicht stets alle angewandt.

00:24:50: Es geht eher darum, verschiedene Optionen vorzustellen und auszuprobieren.

00:24:55: So wird dann zu schauen welche sich individuell hilfreich anfühlen.

00:25:00: Die erste imaginative Technik die ich euch vorstellen möchte ist die Tresor oder auch Container-Technik.

00:25:09: Wenn dramatische Intrusionen wie zum Beispiel Flashbacks oder stark belastende Gedanken, Effekte oder Körperempfindungen im Vordergrund stehen kann diese Übung zum Haltenden aufbewahren hilfreich sein.

00:25:24: Sie orientiert sich an Wilfried Bions Container-Containment Modell, welches beschreibt, wie selbstregulatorisch unerträgliche Effekten und Selbstanteile vom Selbst an den Therapeuten weitergegeben werden welcher diese dann aufnimmt und in verdauter Form zu einem passenden Zeitpunkt an den Patienten zurückgibt.

00:25:47: Diesen Modell, bei dem der Therapeut sich als Container anbietet kommt auch hier viel Bedeutung zu – und auch dies sein Punkt, der in einer der kommenden Folgen nochmal vertieft dargestellt werden soll.

00:26:00: Jetzt solle es aber um die Tresorübung gehen, bei der dieser Container, indem das Unerträgliche gelegt wird Nicht der Therapeutist, sondern ein imaginierter also vorgestellter Tresor in der Fantasie des Patienten.

00:26:16: Wir machen hier etwas sehr Spannendes!

00:26:18: Wir nutzen unseren Schutzmechanismus der Verdrängung aktiv und bewusst indem wir belastende Erinnerungsfragmente Gedanken oder Empfindungen in unserer Vorstellung in einen Tresorpacken und diese dort einschließen.

00:26:35: Sinn der Übung ist die Funktionsfähigkeit, im Alltag wiederherzustellen.

00:26:40: Also für den Fall dass das eigene Erleben so überschwemmt wird, dass das erwachsene Ich dem nicht mehr Stand halten kann.

00:26:49: Das bedeutet nun aber nicht, dass dieses Erleben komplett unterdrückt werden soll!

00:26:54: Die Verdrängung soll nicht eine Lösung sein sondern ein bewusstes Handwerkzeug für besonders belastende Momente.

00:27:03: Das, was weggepackt wird soll zu einem anderen Zeitpunkt nämlich in einem sicheren und stabilen Raum wie der therapeutischen Sitzung wieder hervorgeholt werden können um dann damit zu arbeiten.

00:27:17: Der Patient kann Distanz schaffen und entscheidet selbst wann er –wie viel des Weggepackten– wieder hervorholt.

00:27:26: Die Übung kann beispielsweise wie folgt aussehen?

00:27:34: möglichst plastisch und detailliert vorzustellen, in den er alles störende traumatische Material packen kann.

00:27:42: Dann soll er sich vorstellen wie er all dies in diesen Behälter hineinlegt und verschließt.

00:27:49: Anschließend soll er ihn an einen entfernten Ort bringen.

00:27:53: Dort kann er auch versteckt oder vergraben werden allerdings so dass der Patient wieder an ihn herankommen kann wenn er dies wünscht.

00:28:02: Auch kann der patient selbst bestimmen wie lange das abgelegte dort bleiben soll.

00:28:08: Zusätzlich kann es hilfreich sein, wenn z.B.

00:28:10: dramatische Bilder als Fotos, Sequenzen, Filme oder Geräusche als Tonbänder vorgestellt werden um sie leichter in den Behälter legen zu können.

00:28:22: Außerdem muss dieses Wegpacken meist immer wieder wiederholt werden.

00:28:27: Es reicht meist nicht dies nur einmalig zu tun.

00:28:31: Die nächsten Interventionen drehen sich um den Umgang mit negativen Gefühlszuständen die bei komplex dramatisierten Menschen sehr häufig präsent sind.

00:28:42: Relativ simpel geht es hier zum Beispiel um die Frage, welche Aktivitäten helfen dabei eine Verbesserung der Gefühlsregulation zu erreichen?

00:28:51: Dieses natürlich individuell verschieden!

00:28:55: Der Patient wird also gebeten, Aktivität wie zb Musik hören spazieren gehen etc.

00:29:01: aufzulisten, die ihm in der Vergangenheit geholfen haben mit negativen Stimmung umzugehen.

00:29:07: Auch freutvolle Erfahrungen können genutzt werden, um an ihnen anzuknüpfen.

00:29:13: Nachhaltiger als die Durchführung stimmungsregulierender Aktivitäten ist jedoch die Beeinflussung der inneren Repräsentanzenwelt durch die Aktivierung positiver Erinnerungsbilder und die Nutzung der Fantasie mit Hilfe imaginativer Techniken.

00:29:29: Dies geht auf die neurologische Begebenheit zurück – das es für unser Gehirn nicht relevant ist ob wir etwas tatsächlich oder in unserer Vorstellung erleben.

00:29:41: Außerdem sind wir hier unabhängiger von äußeren Umständen, aus diesen Gründen gelten imaginative Übungen als sehr effektiv.

00:29:51: Imaginativer Arbeit zur Aktivierung positiver innerer Repräsentanzen kann zum Beispiel durch die bewusste Aktivierung der Erinnerung an positive Objektbeziehungen geschehen.

00:30:03: Es kann sich aber auch um zum Beispiel Erinnerungen eine eigene Kompetenzerfahrung oder Erfolg handeln die wir uns bewusst vergegenwärtigen oder auch positive Sehen aus Filmen und Büchern, die zur Identifikation einladen.

00:30:19: Der Patient soll aktiv hier nach suchen – selbst wenn die Momente eher klein erscheinen oder ihn eine Überzahl an Misserfolgen gegenübersteht.

00:30:29: Das Gefühl soll dann so konkret wie möglich beschrieben und erlebt werden inklusive der dazugehörigen Körperempfindung.

00:30:38: Manchmal genügt es aber auch an etwas Neutrales zu denken Wenn der Patient zum Beispiel mit der Übung zu stark eine frühe Bezugspersonen assoziiert, die ihm gesagt habe er soll einfach positiv denken statt dessen Leid anzuerkennen.

00:30:54: Auch sollte ein Therapeut darauf achten ob er selbst mit dem positiven Gefühl mitschwingt kann.

00:31:00: Ist dies gar nicht möglich?

00:31:02: Kann das für einen konfliktaften Aspekt in der Erinnerung sprechen Der bisher noch nicht deutlich wurde?

00:31:09: Es geht bei dieser Übung auch darum, in der Fantasie Muster von positiven Beziehungen zu erzeugen.

00:31:17: Zum einen um Gefühle von Sicherheit wohlbefinden und Entspannung zu schaffen.

00:31:21: Und zum anderen um Konzepte zu entwickeln wie eine positive Beziehung beschaffen sein sollte.

00:31:29: Ziel der Ressourcen aktivierenden imaginativen Arbeit ist stets der negativen Bilderwelt der traumatischen Erfahrung innere positive Bilder entgegenzusetzen, die nicht durch erstere vergiftet sind.

00:31:46: Die Vorstellung eines sicheren Ortes ist ebenso eine imaginative Übung zur Herstellung eines Sicherheitsgefühls.

00:31:53: Hier geht es um die Aktivierung einer inneren Objektbeziehung zwischen dem selbst und einem schützenden Objekt.

00:32:02: Die Patientin wird gebeten in der Vorstellung einen Ort zu schaffen, der ein Gefühl von Sicherheit und Wohlbefinden vermittelt.

00:32:10: Dies kann einen tatsächlich bekannter oder neu fantasierte Ort sein.

00:32:16: Der Ort kann nach Belieben gestaltet und auch immer wieder verändert werden.

00:32:22: Da menschliche Beziehungen nicht frei von Konflikten sind, dürfen helfende Wesen an dem Ort vorgestellt werden – aber keine Menschen!

00:32:31: Diese Übung wird gemeinsam in der Stunde durchgeführt und durch die Therapeuten begleitet, da Schwierigkeiten bei der Übung nicht selten sind.

00:32:39: Für viele ist die Vorstellung eines nur sicheren Ortes ohne jegliche Bedrohung oder Ambivalenz sehr ungewohnt und befremdlich.

00:32:48: Es kann sein, dass der sichere Ort immer wieder unsicher oder mit pathologischen – aber für den Patienten bekannten – Rückzugsmechanismen wie Suizidalität verbunden wird.

00:32:59: Auch deshalb ist die Übung als etwas Konstantes gedacht!

00:33:03: Der Ort soll gemeinsam immer wieder auf seine Sicherheit und Nützlichkeit überprüft werden.

00:33:10: Etwas ähnlich sind die Übungen der inneren Helfer Wobei es sich um fantasierte, nur gute innere Objekte handelt, die mit den Fähigkeiten ausgestattet werden können, die ein Patient für sich braucht.

00:33:22: Wie Stärke, Ruhe oder Zuverlässigkeit – diese Helferfiguren sind stets zur Stelle und können auch aus Märchen oder Filmen stammen!

00:33:33: Es sollten nur hier keine realen Menschen sein.

00:33:38: Idealisierte Fernebekannte oder verstorbene Menschen wie die verständnisvolle Oma sind allerdings denkbar….

00:33:46: Die Übung würde sich das Bedürfnis nach Hilfe und Unterstützung auf der inneren Bühne, ohne dass regressive Tendenzen in der therapeutischen Beziehung gefördert werden.

00:33:56: Ist ein Patient noch nicht sicher genug um die Versorgung der eigenen kindlichen Anteile zu übernehmen kann auch dies zunächst durch die Helfer übernommen werden.

00:34:06: Auch hier ist Wiederholung wichtig damit die Helfe ihre Kraft nicht verlieren.

00:34:12: Nicht selten geht die komplexe posttraumatische Belastungsstörung mit dem Vorliegen einer depressiven Symptomatik einher.

00:34:19: In diesem Fall kann es sein, dass das Vorgehen abgewandelt werden muss – da die aktive Anwendung den Patienten überfordern und Gefühle von Versagen, Scham- und Minderwertigkeit ervorrufen können.

00:34:33: Hier könnten dann beruhigende entlastende und ermutige Interventionen aber auch die Aufforderungen zur körperlichen Bewegung eventuell auch in Kombination mit einer Medikation in Vorrang bekommen, um eine Veränderung der Selbstzustände zu erreichen.

00:34:51: Ein anderer bedeutsamer Punkt ist der Umgang mit der Soziation – die als eine unspezifische Reaktion auf auftretende Traumaerinnerungen oder Konflikte sowohl im Inneren als auch mit anderen Menschen verstanden werden.

00:35:06: Dies kann sich zum Beispiel im Weg driften, in Taubheitsgefühlen, Gefühllosigkeit kurzen Episoden von Depersonalisation oder die Realisation zeigen.

00:35:17: Am Ende des Spektrums stehen amnesien und die dissociative Identitätsstörung.

00:35:24: Die dissociative Leistung, also das Abspalten eines Teils des Ichs dient eigentlich der Sicherung der Ich-Integration soll also vor dem Zerfall schützen.

00:35:35: Die Folge dieser Abwehr ist aber wiederum eine Abspaltung wichtiger psychischer Funktionen Erinnerungen und des Identitätersbewusstseins.

00:35:44: Dies bringt wiederum erhebliche Einschränkungen in der Alltagsfunktionalität mit sich.

00:35:49: Prägen diese Phänomene zu sehr das klinische Bild, wird es erst mal um ein bewältigungsorientiertes Vorgehen gehen.

00:35:57: Das bedeutet dass es darum gehen wird die Effektwahrnehmung zu schärfen und dem hier und jetzt zu bleiben – wobei sensorische Hilfsmittel wie Igelbelle, Riechsalze, Eisbeutel oder Duftstoffe sich bewährt haben.

00:36:11: Auch die Orientierung durch Fragen nach der aktuellen Uhrzeit und dem Ort, an dem man sich befindet oder falls dies zugelassen werden kann eine Berührung am Arm durch den Therapeuten kann den Bezug zum Hier-und Jetzt wiederherstellen.

00:36:26: Konzentriertes Rückwärtszählen oder die Aufmerksamkeit auf visuelle oder auditive Reize zu legen ist ebenfalls meist hilfreich.

00:36:35: Anschließend ist es wichtig zu verstehen wie es zu der Dissoziation kam.

00:36:40: Nicht selten zeigt sich in ihr ein anders nicht äusserbares Zeichen, dass etwas was gerade geschehen ist zu viel war.

00:36:51: Der letzte große Punkt der Anfangsphase der Therapie dreht sich um die Differenzierung von Effekten – genauer um die Zuordnung der Effekte zur traumatischen Vergangenheit und der Gegenwart.

00:37:04: Unter dem Druck der unlösbaren intrapsychischen Konflikte, die durch schwere Traumata ausgelöst werden kommt es oft zu einem Zusammenbruch der sogenannten Symbolisierungsfähigkeit und damit auch der Effekt-Differenzierung.

00:37:18: Gefühle und innere Gebote werden dann als global statt abgrenzbar erlebt – als unvereinbar und widersprüchlich!

00:37:30: Diese undifferenzierten Effektzustände werden bedrohlich und überwältig enterlebt, und drehen sich um die Gefühle von Ohlmacht, Verlassenheit, Verzweiflung, Scham, Schuld oder ebenso ohnmächtiger aber oft massiver Wut.

00:37:48: Dass nicht ausreichende Funktionieren der Symbolisierungsfähigkeit bedeutet dass diese Gefühlen nicht in Worte gefasst werden können.

00:37:56: Betroffene können meist nur angeben das es sich schlimmer fühlt.

00:38:01: Auch äußern sich diese Gefühle oft auf der körperlichen Ebene.

00:38:06: Ausgelöst werden diese Zustände in der Regel, wenn sie sich alltags erleben assoziativ mit traumatischen Situationen der Vergangenheit vermischt – und genau hier wird auch angesetzt!

00:38:17: Techniken zur Förderung der Effektdifferenzierung können entlasten, weil sie die Fähigkeit stärken, diese schwer ertragbaren traumatischen Erfahrungen von der Gegenwart, die leichter auszuhalten ist zu trennen und dabei die Fähigkeit der Realitätsprüfung zu stärken.

00:38:35: Die Therapeuten bittet ihre Patientin zum Beispiel, ihr aktuelles Erleben differenziert zu betrachten und einzuschätzen wieviel Prozent davon aus der Vergangenheit stammt und wie viel aus der Gegenwart?

00:38:49: Die Vergangenheitsanteile können z.B.

00:38:51: mit der Tresorübung zunächst weggepackt werden indem sie als konkreter Gegenstand vorgestellt und im Tresort abgelegt werden.

00:39:00: Anschließend wird sie der Patientin dabei helfen, die aktuelle Situation zu untersuchen, die den Effekt zuständig ausgelöst hat und deren konfliktbar vierten Aspekten nachgehen.

00:39:11: Auch dieses Vorgehen muss natürlich immer wieder gemeinsam geübt und aufs Neue bewusst durchgeführt werden.

00:39:21: Und damit würde ich sagen sind wir auch am Ende der ersten Phase und der heutigen Folge angekommen!

00:39:29: Wie schon gesagt, werden wir in der nächsten Folge dann die Phasen zwei und drei betrachten.

00:39:34: Für heute soll es aber erst mal genügen.

00:39:36: Ich hoffe, es gelang mir diese erste Therapiefase gut darzustellen und euch verständlich zu machen um welchen Punkt es hierbei hauptsächlich geht!

00:39:46: Ich finde wenn wir die Aspekte der KPTBS betrachten merken wir wirklich warum es sich um ein wahrhaft komplexes Thema handelt Und ich freue mich über jeden von Euch der trotz der Komplexität am Ball bleibt.

00:40:04: Sind das so ziemlich alle von euch?

00:40:06: Ich finde es immer wieder spannend zu sehen, wie sehr euch gerade komplexe Darstellungen zu interessieren scheinen.

00:40:14: Das freut mich denn bei mir ist das ähnlich!

00:40:17: In diesem Sinne vielen Dank fürs Zuhören.

00:40:20: ich freue mich darauf euch im dritten Teil zu diesem Thema wieder begrüßen zu können.

00:40:25: verabschiedel mich und wenn ihr mögt könnt ihr mir gerne neue Feedback zukommen lassen.

00:40:29: wie immer unter hocher Freude unter Strich Podcast auf Instagram.

00:40:32: Dort beschäftigen wir uns auch gerade viel mit den aktuellen politischen Themen zum Zeitpunkt dieser Folge.

00:40:38: Oder abonniert gerne auch unseren Newsletter, um bei allem was bei Hochaufhold passiert auf dem Laufenden zu bleiben!

00:40:45: Bewertet die Folge auch gerne dort wo ihr sie hört.

00:40:48: das hilft dem Podcast beim Wachsen und in diesem Sinne vielen vielen Dank fürs Zuhören und bis zum nächsten Mal.