Folge 47 - Die komplexe Posttraumatische Belastungsstörung - Teil 3

00:00:00: Im heutigen, dritten und abschließenden Teil zum Thema der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung befassen wir uns mit der zweiten und dritten Therapiefase der psychodynamischen Therapie der KPTBS.

00:00:14: Damit knüpfen wir direkt an die letzte Folge an wenn wir uns nun die Arbeit in der therapeutischen Beziehung dem Umgang mit Stress unter Trauma Bearbeitungen zuwenden bevor wir in der letzten Phase über das Weiterleben nach dem Trauma und das Ende der Therapie sprechen.

00:00:32: Auch dies wieder geprägt durch das Buch Psychodynamische Therapie der komplexen posttraumatischen Belastungsstörungen von Völler, Lampe, Mattes, Schellung, Leichenringe und Kruse.

00:00:59: Und damit herzlich willkommen zur siebenundvierzigsten Folge unseres psychodynamischen Podcasts!

00:01:06: Hoche Freude euch wieder dabei zu haben.

00:01:08: heute zum Thema die Komplex-Postraumatische Belastungsstörung Teil drei Knüpfen wir direkt an die letzte Folge an und sprechen nun über die mittlere sowie über die letzte Phase der psychotherapeutischen Behandlung.

00:01:22: Die mittlere oder Hauptphase beschreibt die bereits laufende Therapie, in der inzwischen mehr Nähe in der therapeutischen Beziehung entstanden ist – weshalb die Intensität von Übertragung gegen Übertragung zunimmt.

00:01:36: Die häufigsten Übertrahungsmuster lassen sich gut mithilfe des Täter-Opferretterchemers verstehen.

00:01:44: Bei einer Täter-Übertragung erwartet die Patientin bewusst oder unbewusst Schädigung und Übergriffe durch die Therapeuten.

00:01:53: Aus Angst vor der Rache der Therapeutin kann es so dazu kommen, dass sich die Patientinnen übermäßig anpasst.

00:02:00: Ist die Täterübertragungen aktiv?

00:02:01: Kann prinzipiell jede Intervention als Angriff Verurteilung Entwertung Zurückweisung Oder auch Verführung erlebt werden während die Patientin sich der Therapeuten ohnmächtig ausgeliefert fühlt.

00:02:16: Hiermit verbunden kann die Übertragung der nicht schützenden Bezugspersonen sein, bei der eine Patientin womöglich erwartet dass sie bei selbstgefährdendem Verhalten nicht von ihrer Therapeutin geschützt wird oder sogar mit Vorwürfen zu rechnen hat.

00:02:32: Es kann sich auch einstellen das ein Patient gefährliche Situation als eine Art unbewussten Beziehungstest aufsucht.

00:02:41: Bei der Übertragung der hilflosen, versorgungsbedürftigen Bezugspersonen erlebt sich ein Patient für das Wohl seines Therapeuten verantwortlich und wird sich dessen Wünschen anpassen.

00:02:53: Bei der Retterübertragungen wird die Therapeutin als rettende Person idealisiert – mit der Vorstellung dass nur sie der Patienten helfen könne.

00:03:03: Eine Retter-Übertragion unterscheidet sich durch ihre Intensität in der Realitätsverzerrung von einer bloßen Idealisierung und beinhaltet die Gefahr einer maligenden Abhängigkeit.

00:03:15: Diese Form der Übertragung kann eine Täterübertragungen überlagern, und in diese Küppen, wenn deutlich wird, dass die Therapeute dem perfekten Bild nicht gerecht wird.

00:03:27: Wenn bestimmte Aspekte des Therapeutens bei den Patienten fragmentierte Traumaerinnerung auslösen, wird dies als Flashback-Übertragungsverstanden und kann dazu führen, dass auch hier der Therapeut als Täter erlebt wird.

00:03:43: Letztlich kann es bei der Opferübertragung dazukommen, das die Therapeutin in die Opferrolle gegenüber einer sich in Täter-Identifikation quälend entwertend oder grenzüberschreitend verhaltenen Patienten gerät.

00:03:57: Als Antwort auf diese Übertragungsmuster wird eine ressourcenorientierte gemeinsame Haltung der positiven Zusammenarbeit angestrebt sowie die Identifikation von und der Umgang mit Brüchen in dieser Zusammenarbeit.

00:04:14: Hier seien noch mal auf Folge forty-three verwiesen, wo wir bereits über den umgang mit brüchen sprachen.

00:04:19: Dabei sollte stets bedacht werden dass für Patientinnen die in einem missbräuchlichen Umfeld aufgewachsen sind eine wohlwollende therapeutische Haltung befremdlich sein kann und das konkrete und aktive Hilfestellung oft unverzichtbar um einen mentalisierten Umgang mit dem Geschehen zu erlernen.

00:04:40: Auf der anderen Seite ist es wichtig, die eigene Gegenübertragung zu betrachten.

00:04:45: Allein das Wissen um die Traumatisierung des Patienten macht etwas mit den Therapeuten.

00:04:52: Impulse schützen, trösten oder übermäßig behutsam sein zu wollen können entstehen.

00:05:00: aber auch Gefühle von Ekel, Abscheu oder das Abgestoßensein sind möglich Und auch das Verhalten des Patienten wird bei der Therapeutin etwas auslösen.

00:05:11: Mitgefühl, Wut oder Ohnmacht über selbstverletzendes Verhalten wären hier ein Beispiel.

00:05:18: Vor allem sind es aber die Manifestationen der Übertragung, die heftige Gegenübertragungsreaktionen auslösend können.

00:05:26: Eine Täter-Übertragungen kann starken Widerstand im Therapeuten auslosen, der sich nicht als Täter empfinden will!

00:05:35: Auch Ärger, Enttäuschung oder Misstrauen sind nicht selten wenn sich die Therapeutin mit ihren Hilfsversuchen abgelehnt empfindet.

00:05:43: Nun können natürlich die eigenen Anteile des Therapeuten auch einen Einfluss auf dessen Gegenübertragungen haben – vor allem dann, wenn er ähnliche traumatische Erfahrungen wie die Patientinnen gemacht hat!

00:05:57: Hier werden sowohl seine Emotionen als auch seine Abwehr sicherlich stärker sein….

00:06:04: Hierzu kann auch eine verstärkte Tendenz zur Bagatellisierung gehören.

00:06:10: Schlussendlich kann die Gegenübertragung, auch durch den Mechanismus der projektiven Identifikation beeinflusst sein – auf denen wir an anderer Stelle nochmal detailliert zu sprechen kommen wollen.

00:06:20: Zentral im Umgang mit der eigenen Gegenüvertragung ist, zu wissen dass uns meist nur ein geringer Teil hiervon bewusst ist!

00:06:30: Ein besonderer Punkt in der Arbeit mit komplex dramatisierten Menschen ist der Umgang mit Gefühlen von Hilflussigkeit.

00:06:38: Grundsätzlich sollte ein Therapeut auf diese Gefühle vorbereitet sein und sie möglichst zügig erkennen und einordnen, um selbst handlungsfähig zu bleiben.

00:06:49: Diese Gefühler können das innere Erleben des Patienten widerspiegeln – für diesen die bekannte Erlebensart sein!

00:06:57: Im Rahmen einer projektiven Identifikation kann ein Patient diese eigenen Gefühle in seinem Therapeuten deponieren, um sie selbst nicht fühlen zu müssen.

00:07:09: Dies kann so weit gehen, dass eine Patientin mit einem aggressiven Persönlichkeitsanteil in ihr identifiziert ist – der um jeden Preis den Therapeuten in einer hilflosen Situation drängen will!

00:07:24: Der Therapeut kommt in diesem Fall eventuell in die Rolle des ohnmächtigen Kindes welches die Patientin mal war… Während diese in die Rolle des schädigenden Täters kommt.

00:07:35: Hier kann es helfen, diese Identifikation auf Patientinnenseite zu analysieren und darauf zu bestehen dass wieder eine kooperative Mitwirkung erreicht wird.

00:07:47: Gefühle von Hilflosigkeit können zudem beim Therapeuten entstehen wenn ein Patient wiederholt dazu neigt die Vorschläge des Therapeutens abzulehnen.

00:07:56: Wichtig ist hier, dass der Therapeut erkennt das dem Patienten die Umsetzung bestimmter Vorschläge aufgrund von Ich-Funktionsdefiziten oder traumaspezifischen Erfahrungen nicht machbar erscheint bzw.

00:08:12: dass er mit diesen überfordert ist.

00:08:14: Handlungsfähig bleibt der Therapeut indem man die Defizite und Ängste genauer fokussiert und auch die Regulation eigener Reaktion.

00:08:23: So kann ein Therapeut dazu neigen, sich mehr Mühe zu geben wenn der Patient weniger tut.

00:08:28: Hier bewusst gegenzusteuern und nicht in die Verantwortung des Patienten einzugreifen, kann vor unbewusstem Aussagieren schützen.

00:08:38: Hilflosigkeit kann auch entstehen, wenn Patienten – was hier häufig vorkommt – keine genaue Auskunft über ihr Inneres geben bzw.

00:08:48: geben können oder ausweichen.

00:08:52: Ich weiß es nicht, ist ein häufiger Satz in diesem Kontext.

00:08:56: Auch hier lohnt sich die Fokussierung auf die Gründe.

00:09:00: Häufig steht eine übertragungsbedingte Angst dahinter etwas Falsches zu sagen und dafür kritisiert zu werden oder dass die Patientin einen Verbot empfindet, etwas nichts sagen zu dürfen – aber auch Gefühle von Scham spielen oft eine Rolle!

00:09:18: Ebenso die traumatische Erfahrung, dass einem Patienten in der Vergangenheit schon nicht geglaubt worden ist.

00:09:25: Eine weitere Möglichkeit wäre das ein Patient innerlich auf ein kindliches Level regrediert ist und sich als überfordertes Kind empfindet, dem die Welt der Erwachsenen zu viel ist.

00:09:37: eine geduldige Haltung und die Ermutigung soviel zu sagen wie eben möglich ist können hier hilfreich sein.

00:09:45: Wechselt eine Patientin in einen anderen Persönlichkeitszustand, kann dies ebenfalls zur Verwirrung und zur Hilflosigkeitsgefühlen ebenso wie Ärger- und dem Wunsch sich trennen zu wollen führen.

00:09:59: Gleiches gilt beim Auftreten von Drohungen und Suizidalem oder selbstschädigendem Verhalten.

00:10:05: Deshalb ist hier ein vorher gut überlegtes, klares Konzept für den Umgang damit hilfreich!

00:10:14: Kommen wir zu den konkreten Interventionen.

00:10:18: Diese drehen sich um die Arbeit mit den inneren Repräsentanzen, um durch Veränderungen auf dieser Ebene die traumabedingte Stressbelastung zu reduzieren.

00:10:30: Diese sogenannten Selbstrepräsentanzen bezeichnen die inneren Vorstellungen, die wir von uns selbst haben.

00:10:38: Die psychodynamische Heranginsweise trägt dem Rechnung das komplex traumatisierte Patienten nicht nur unter den Folgen der posttraumatischen Belastungsstörungen leiden, sondern auch unter ausgeprägten Störungen der Selbst- und Beziehungsregulation.

00:10:56: Hierfür soll an die Stelle einer Selbstrepräsentanz einer ungeliebten, ungeschützten und wert-und wehrlosen Person die Selbstrepräsentanz einer lebenswerten, geschützte und zu respektierenden Person

00:11:10: treten."

00:11:11: die es verdient hat und in der Lage ist, für sich und ihre Interessen zu sorgen.

00:11:18: In der vorangegangenen Phase zielte die Arbeit mit inneren Repräsentanzen auf die Alltagsbewältigung ab.

00:11:25: Nun werden nicht nur die für die Alltagspewältigung verantwortlichen Anteile angesprochen sondern auch die, in denen die Erinnerungen an die Traumatisierung aus der Kindheit enthalten sind.

00:11:38: Es geht also um die Versorgung der inneren Kindanteile.

00:11:42: Trauma-assoziierte Alltagsstressoren sollen ihre traumatische Effektintensität verlieren.

00:11:48: Und Traumata der Vergangenheit sollen nicht mehr als Teil der Gegenwart erlebt werden.

00:11:56: Diese Arbeit hat zwei Vorteile.

00:11:59: Regressives Erleben auf Seiten des Patienten kann zugelassen werden, ohne dass es zu einer Regression in eine therapeutischen Beziehung kommen muss – da sich die regressiven Wünsche nicht direkt auf die Therapeuten richten sondern durch die Teilearbeit zugeordnet werden.

00:12:17: So sind Widerstände, Ängste und Erwartungen in der Übertragung weniger intensiv.

00:12:23: Zweiter Vorteil der Arbeit mit inneren Kinderteilen ist dass sie sich zwar gut für Menschen mit Bindungstraumat ereignet aber auch davon abgesehen vielseitig anwendbar ist und selbst nach Beendigung der Therapie selbstständig vom Patienten weitergeführt werden kann.

00:12:42: Grundlegend umfasst die Arbeit mit inneren Kindanteilen, wie sie in der psychodynamischen Arbeit mit komplex traumatisiert Menschen angewandt wird.

00:12:50: Zwei Arbeitsschritte In einem gemeinsamen Prozess von Verstehen und behutsam Deuten werden im ersten Schritt die der Vergangenheit entstammenden kindlichen Anteile identifiziert und klar der Verganganheit zugeordnet.

00:13:09: Diese zeigen sich meistens in regressiven Erlebens- und Verhaltensweisen, welche bisher vielleicht nur schwer verständlich waren.

00:13:18: Durch die Zuordnung zu frustrierten kindlichen Bedürfnissen erhalten sie einen Sinn – und werden verständig!

00:13:27: So erhalten Sie auch eine symbolische Repräsentanz als Ausdruck unbefriedigter kindlicher Bindungsbedürfnisse.

00:13:36: Nicht nur erhalten sie so einen Ort auf der inneren Bühne, sondern wir stärken mit diesem Vorgehen auch die Mentalisierungsfähigkeit unseres Patienten.

00:13:45: Da dieser hier ein Verständnis für seine inneren Prozesse erlernen kann!

00:13:51: Hier hat sich die bekannte Metapher des Inneren Kindes bewährt.

00:13:57: Im zweiten Schritt wird die Selbstfürsorge erarbeitet – Die Patientin soll lernen, mit ihren erwachsenen Persönlichkeitsanteilen die kindlichen Anteile zu versorgen um eine Modifikation dieser Repräsentanzen zu bewirken, zum Beispiel vom ungewollten Kind hin zum Kind welches Trost erfährt und schützenswert ist.

00:14:20: Der Ablauf wäre hier das zunächst erarbeitet wird welche Erlebens- und Verhaltensweisen eher den kindlichen und welche eher einem erwachsenen Muster entsprechen?

00:14:34: Die kindlichen Muster sollen dann einer biografischen Lebensphase zugeordnet werden.

00:14:39: Hier soll auch erarbeitet werden, warum das damalige Erleben bzw.

00:14:44: Verhalten sinnvoll und das Adaptivste war was dem Kind damals zur Verfügung stand.

00:14:52: Nun soll die Patientin sich aus dem erwachsenen Modus heraus des damaligen Kind vorstellen und dieses symbolisch versorgen und ihm die nötige älterliche Unterstützung und Versorgung zukommen lassen.

00:15:07: Voraussetzung ist die Fähigkeit zur Ich-Baltung also dass sich die Patientin vorstellen kann, sich als erwachsene Person um das Kind zu kümmern.

00:15:17: Keinesfalls sollte eine konkretistische Vorstellung eines real existierenden Kindes als getrennte Person gefördert werden.

00:15:27: Auch die nötige emotionale Kraft zur Versorgung des inneren Kindes ist eine Voraussetzung.

00:15:33: Hier können die Helferwesen hilfreich sein, die wir in der letzten Folge besprochen haben.

00:15:40: Wenn ihr euch für die detaillierte Arbeit mit inneren Anteil interessiert, sei auf die Folgen Dreizehn und Vierzehn zu Igustay-Therapie verwiesen.

00:15:49: Und es wird auch nochmal eine Extrafolge zu diesem Thema geben weil es hier noch sehr viel zu sagen gibt was an dieser Stelle aber den Rahmen sprengt würde.

00:16:00: Eine detaille Durcharbeitung einer traumatischen Szene ist übrigens nicht Teil der Arbeit mit inneren Kindanteilen.

00:16:08: Dies passiert indirekt, während der Fokus stets auf der symbolischen Selbstfürsorge liegt.

00:16:16: Zur Identifikation kindlicher Muster sowohl in der Therapiestunde als auch im Alltag braucht es oft die Hilfe der Therapeuten da diese Muster meist zunächst als Ich-Synton also als zu dem eigenen Ich zugehörig erlebt werden.

00:16:35: das ist streng genommen richtig.

00:16:37: Wir wollen aber die Zuordnung dieser Muster zu den kindlichen Anteilen schaffen, damit eine Distanz zu ihnen eingenommen werden kann und diese Muster nicht unfreiwillig im Autopilot auftreten.

00:16:50: Hier kann es helfen, die Patientin zu bitten sich vorzustellen sie würde diese Musta bei einer anderen ihr vergleichbaren Person bemerken – und dann einzuschätzen ob diese ihrem Lebensalter entsprechen!

00:17:05: Auch hat sich bewährt, immer wieder nach dem kindlichen Bedürfnis hinter dem Verhalten oder Erleben zu fragen.

00:17:13: Als Beispiel ein Zitat aus dem Buch von Wöller et

00:17:15: al.,

00:17:17: vielleicht versuchen Sie einmal, sich das Kind, dass sie damals waren vorzustellen – wie Sie es gerade beschrieben haben?

00:17:25: Allein ohne Kontakt und ohne zu wissen wann die Mutter wieder kommt!

00:17:31: Ist dies das gleiche

00:17:32: Gefühl?!

00:17:34: Wenn Sie heute darüber nachdenken, was hätte Ihnen damals als Kind geholfen?

00:17:39: Wie würden sie heute als Erwachsene einem Kind helfen das in einer ähnlichen Situation ist.

00:17:46: Wollen Sie einmal mit meiner Hilfe versuchen sich imaginativ vorzustellen wie Sie dieses Kind gut versorgen und trösten.

00:17:58: Phänomene von Übertragung und Gegenübertragungen können übrigens auch auf der inneren Bühne zwischen den Kindanteilen und den Erwachsenenanteilen auftreten.

00:18:09: Ein kindlicher Anteil kann zum Beispiel dem Erwachsene nicht glauben, dass es dieser wirklich gut mit ihm meint!

00:18:16: Oder der innere Erwachse kann Wut auf das innere Kind empfinden und diesem Vorwürfe für damaliges Verhalten machen?

00:18:24: Auch das Auftauchen von destruktiven Anteilen bei denen ein Patient sich selbst oder anderen gegenüber schädigend wird, spielt hier eine Rolle.

00:18:33: Hier geht es dann um die sogenannten Täterintrojekte- oder Täteridentifikationen.

00:18:40: Alles was auf der inneren Bühne passiert ist stets vor dem Hintergrund seiner Entstehung einzuordnen.

00:18:47: Kindliche Anteile sollen versorgt, Erwachsenanteile gestärkt und auch destruktive Verhaltensweisen in ihren Schutzfunktion verstanden werden.

00:18:58: All dies ist zu beachten, wenn es um die Arbeit mit inneren Anteilen sowie deren Beziehung zueinander geht.

00:19:05: Wie gesagt werden wir dies in einer noch kommenden Folge weiter ausführen und zum Beispiel über die Arbeit von Täter-Entrojekten sprechen.

00:19:15: Der nächste große Teil der zweiten Bandlungsphase dreht sich um die Arbeiten mit traumatischen Erinnerungsfragmenten und den Trauma bezogenen Belastungen – mit anderen Worten?

00:19:28: Die sieht so aus, dass besagte psychische Inhalte – die sich als Erinnerung, Kognition und Effekte zeigen können – mit positiven Repräsentanzen der Alltagswelt verknüpft werden.

00:19:40: Damit diese nicht mehr zu inneren Überflutungen und unkontrollierten Impulsen führen.

00:19:47: Das bedeutet nicht, dass die Inhalten keine Auswirkungen mehr haben, jedoch dass sie ausgehalten werden können!

00:19:54: Hier ist wichtig zu verstehen, dass die Trauma-assoziierten Inhalte in Verbindung mit der Erinnerung an die Vergangenheit als Flashbacks auftreten können.

00:20:05: Die dann mit der Gegenwart verschmelzen und erlebt werden, als würden sie tatsächlich im hier und jetzt erneut geschehen.

00:20:14: Die Inhalter können aber auch im Zusammenhang mit Gedanken an Situationen der Gegenwahrt oder der nahen Zukunft auftretend die assoziativ mit den Traumata verbunden sind, sogenannte Trigger.

00:20:27: In beiden Fällen soll der traumatische Stress durch eine Verbindung der dramatischen Erinnerungsfragmente mit positiven Repräsentanzen verringert werden.

00:20:39: Zusätzlich – Mit einer Stärkung der Fähigkeit zur Realitätsprüfung sollen aus den Erinnerungspfragmenten kohärente Erinnerungen werden, die eben klar abgeschlossen und so von der Vergangenheit getrennt werden können!

00:20:53: Aktuelle und zukünftige Situationen, die Stress auslösen sollen so zwar jetzt schwierig aber bewältigbar erlebt werden.

00:21:03: Im Falle von Traumata der Vergangenheit soll eine Repräsentanz von sich entstehen als jemand, der oder die eine höchst bedrohliche und schmerzliche Situation überstanden hat – und den Anforderungen der Gegenwart gegenüber nicht ohnmächtig sondern handlungsfähig und kompetent

00:21:22: begegnet.".

00:21:24: Im Falle von Belastung der Gegenwart bzw.

00:21:27: der nahen Zukunft soll die Repräsentanz einer selbst entstehen, dass eine bisher als bedrohlich erlebte Situation nun als Herausforderungen erlebt und diese mit hoher Wahrscheinlichkeit bewältigen wird.

00:21:41: Wie schon gesagt werden bei dieser Art der Arbeit die Regression sowie die Übertragung zwischen Therapeuten-Patient begrenzt.

00:21:51: Es wird zunächst gemeinsam abgestimmt wie lange und woran gearbeitet werden soll, um das Gefühl von Kontrolle und Verantwortung zu stärken.

00:22:02: Dann werden die Erinnerungen an traumatisches Erleben im geschützten Rahmen besprochen und konstant mit positiven Ressourcenerfahrung verknüpft – hier sollte generell nicht mit den zentralen traumatischen Erfahrungen begonnen werden!

00:22:17: da Traumata im familiären Kontext meist in ein ganzes Netzwerk aus Erfahrungen von Zurückweisung, Vernachlässigung und Gewalt eingewoben sind.

00:22:29: Deshalb würden wir in der Regel mit aktuellen Geschehnissen beginnen, in denen dramatischer Stress auftaucht.

00:22:36: So oder so sind die Voraussetzungen für diese Arbeit eine stabile Arbeitsbeziehung, eine hinreichende Fähigkeit zur Emotionsregulation.

00:22:48: Ein Patient sollte so zum Beispiel die Techniken aus der ersten Therapiefase sicher beherrschen.

00:22:55: Im Folgenden möchte ich euch drei erprobte Techniken vorstellen, die sich danach unterscheiden lassen in welchem Maße positive Anteile der Selbstrepräsentanz oder stressbelastete trauma-assoziierte Inhalte aktiviert werden.

00:23:12: Als erstes ist hier die aus der EMDR stammende Stressabsorptionstechnik zu nennen die die höchste Sicherheit gegenüber einer emotionalen Disregulation bietet und sich am ehesten für die Bewältigung belastender Situation eignet.

00:23:28: Bei ihr werden positive Selbstrepräsentanzen stark und traumatische Erinnerungsfragmente gering aktiviert.

00:23:37: Ziel ist es, die aus der Aktivierung dramatischer Erinnerungspragmente resultierende Stressbelastungen durch die Stärkung der alltagskompetenten Selbstrepräsentanzen zu reduzieren.

00:23:50: Dies passiert folgendermaßen, zunächst wird der Patient gebeten eine Situation der Gegenwart oder der Nahenzukunft zu identifizieren und deren Stressbelastung im aktuellen Moment wenn er an dieser Situation denkt auf einer Skala von null bis zehn einzuschätzen.

00:24:10: Danach soll er überlegen welche Fähigkeiten oder Eigenschaften für die Bewältigung dieser Situation notwendig wären.

00:24:19: Drei Ressourcen sind ausreichend, sie sollten aber möglichst unterschiedlich also klar trennbar sein zum Beispiel Ruhe, Energie und Selbstbewusstsein.

00:24:33: Nun soll der Patient nach Situation im eigenen Leben suchen wo ihm die erste Fähigkeit bzw.

00:24:40: die erste Eigenschaft zur Verfügung stand Also in unserem Beispiel Ruhe.

00:24:46: Anschließend wird der Patient gebeten, sich diese Szene lebhaft vorzustellen und die damit auftretende positive Emotionen ebenso wie das dazugehörige positive Körpergefühl deutlich zu spüren.

00:25:02: Dieser Vorgang wird nun mit allen weiteren benötigten Bewertigungsressourcen wiederholt.

00:25:09: Anschliessend soll der Patient die positiven Emotion- und Körpergefühle aus den drei Situationen zusammenbringen und intensiv das entstehende, positive Gesamtgefühl spüren.

00:25:24: Schließlich wird der Patient aufgefordert in diesem Zustand positiver Emotionalität- und Körperempfindung an die belastende Situation zu denken.

00:25:35: In der Regel ist der Auftreten des Stress hier nun deutlich gesunken.

00:25:42: Die zweite Technik ist die sogenannte Pendeltechnik bei der positive Selbstrepräsentanzen ebenfalls maximal und dramatische Erinnerungsfragmente nun aber deutlich stärker aktiviert werden als vorher.

00:25:59: Bei dieser Technik werden positive Anteile der Selbstrepräsentanz und dramatischen Erinnerungspragmente abwechselnd aktiviert, wie schon gesagt erstere ausgiebig, letztere nur kurz!

00:26:13: Durch die so geschaffene Verbindung zwischen den beiden Inhalten wird der Stress, damit den traumatischen Erinnerungsfragmenten einhergeht schrittweise reduziert.

00:26:25: Dies passiert folgendermaßen.

00:26:27: Zunächst wird geklärt welche traumatische Erfahrung durchgearbeitet werden soll und es wird nach einer Szene gesucht, die diese Erfahrung repräsentiert.

00:26:40: Nun soll die Patientin den schlimmsten Moment dieser Szene herausgreifen und den Belastungsgrad wieder von null bis zehn einordnen, der beim Gedanken an diesen Moment auftritt.

00:26:54: Danach wird die Patientin gebeten, ein für sie positives Bild zu imaginieren – also sich vorzustellen welches sie idealerweise schon häufiger für sich nutzen konnte oder welches das genaue Gegenteil zur belastenden Situation darstellt.

00:27:12: Dies kann einen persönlichen Erfolg eine hilfreiche Begegnung oder eine gelungene Bewältigung einer ähnlichen Situation sein.

00:27:22: Aber auch hilfreiche innere Bilder, die eben das Gegenteil zu den Bildern der traumatischen Situation darstellen sind denkbar.

00:27:30: Auch der sichere Ort aus der ersten Phase kann hier hilfreich sein.

00:27:35: Entscheidend ist, dass die Vorstellung zu einer deutlich positiven Emotion und einem positiven Körpergefühl führt.

00:27:45: Sobald dies zu annähernd hundert Prozent gespürt werden kann wird die Patientin der Therapeuten ein Signal geben.

00:27:53: Dann zählt die Therapeutin deutlich von eins runter auf null, also Eins Null.

00:28:02: Schluss!

00:28:04: In dieser einen Sekunde soll sich die Patienten – natürlich nach vorheriger Erklärung des Vorgehens – der traumatischen Szene zu wenden um danach direkt wieder in den positiven Zustand zurückzukehren.

00:28:18: Dies wird wiederholt und die Dauertexposition langsam auf zwei oder drei Sekunden gesteigert, bis eine spürbare Reduktion des Belastungsgrades der traumatischen Szene einsetzt.

00:28:33: Diese Technik kann auch für die Modifikation der Intensität bestimmter Gefühle genutzt werden – hier würde die traumatische Szene durch ein unerträglicher Gefühl ersetzt werden.

00:28:44: Ebenso können sie für den Umgang mit Situationen der Gegenwart oder deiner Zukunft verwendet.

00:28:52: Die dritte Methode ist die sogenannte Bildschirmtechnik.

00:28:57: Hier werden weniger positive Selbstrepräsentanzen aktiviert und es geht mehr um die dosierte Aktivierung und Bearbeitung traumatischer Erfahrungen.

00:29:07: Diese Technik eignet sich besser als die beiden anderen dazu, die traumatischen Erinnerungsfragmente in koerenter Erinnerung mit ebenso koerrenten Selbst- und Objektrepräsentanzen zu transformieren.

00:29:22: Verzerrungen dieser Repräsentanzen sind unter anderem die Ursache für Selbstabwertung und Täteridealisierung.

00:29:30: Die Bildschirmtechnik setzt ein hohes Niveau an Stabilisierung und Effektregulierung voraus, und es sollte gut über Nebenwirkungen wie zum Beispiel Albträume aufgeklärt werden, da wir hier weiter in die traumatischen Erfahrungen einsteigen – das Vorgehen findet wie folgt statt!

00:29:51: Zunächst sitzen Therapeut und Patient nebeneinander und schauen auf eine Wand im Behandlungszimmer.

00:29:59: Der Patient soll zunächst ein neutrales oder ressourcenreiches Bild, dann eine Bildsequenz in der Vorstellung auf diese Wand projizieren.

00:30:11: Nun soll sich der Patient mit der imaginierten Fernbedienung vertraut machen – mit der er Größe, Helligkeit, Schärfe Geschwindigkeit und Lautstärke der Sequenz gänzlich kontrollieren kann.

00:30:26: Eine spezielle Taste kann zusätzlich die Emotionen regeln.

00:30:31: Nun soll der Patient sich das traumatisierte Kind, welches er mal war in einem neutralen oder positiven Moment auf der Leinwand vorstellen und anhand der Sequence die Funktion der Fernbedienung testen.

00:30:47: Wenn das gut klappt geht es anschließend um die Sequenz der traumatischen Erinnerungen.

00:30:53: Zunächst sollte diese klar mit einem Anfang und einem Ende identifiziert werden.

00:30:59: Und zwischen fünf und zehn Minuten lang sein!

00:31:02: Die Sequenz soll nun mithilfe der Fernbedienung unscharf und klein gestellt werden.

00:31:09: Beim Ansehen wird geprüft, wie viel Stress dies bereitet.

00:31:15: Schrittweise soll das Bild größer und klarer gestellt werden – mit anderen Worten soll so langsam mehr Gefühl zugelassen werden….

00:31:24: Hierbei ist darauf zu achten, dass keine Überflutung stattfindet und das Ende der Sequenz mit einem positiven Gefühl eine schwere Aufgabe geschafft zu haben einhergeht.

00:31:37: Dieser Vorgang wird durch die Fernbedienungen modifizierbar – mit steigender Intensität wiederholt bis die Erfahrung integriert ist also die Stressbelastung auf einem gut aushaltbaren Niveau bleibt.

00:31:52: Dies soll nicht nur aus der Beobachterperspektive möglich sein, sondern auch aus der Perspektive des Betroffenen, der die Situation erlebt.

00:32:02: Hierbei wird auf Verhalten, Gedanken, Gefühle und Körper erleben das Betroffene geachtet.

00:32:09: Letztlich soll diese Sequenz als etwas Schlimmes- und schmerzhaftes wahrgenommen werden können, dass aber klar der Vergangenheit angehört und somit in der Gegenwart nicht mehr gefährlich sein kann!

00:32:22: Der Patient soll auch nach Abschluss der Übung stets Rückmeldung dazu geben, was hilfreich oder schwierig war und wie er die Übung erlebt hat.

00:32:31: Ziel ist dass der Patient mit möglichst viel eigener Kontrolle die belastende Erinnerungen durcharbeiten kann.

00:32:40: Psychonalytisch würden wir formulieren das das Ziel ist diese traumatische Erfahrung innerlich gedacht werden kann oder auch gehalten werden kann ohne dass sie die Kontrolle übernimmt also ohne dass die Stärke der inneren Gefühle überflutet und den Patienten zu einer Identifikation mit diesen Gefühlen treibt.

00:33:02: Bei der Wahl der jeweiligen Technik und der Frage, ob überhaupt Traumakonfrontativ gearbeitet werden sollte hat sich die Vorgehensweise bewährt das mit der Bearbeitung von Triggern, also trauma-assoziierten Belastungen der Gegenwart oder in einem Zukunft begonnen wird.

00:33:20: Dann dramatische Episoden der jüngeren Vergangenheit und an der Kindheit.

00:33:26: Ausschlaggebend ist aber vor allem der Stand der Alltagsfunktionalität unter Emotionskontrolle des Patienten.

00:33:34: Ein besonderes Kriterium sind hier auch dissoziative Mechanismen.

00:33:39: Während ein kurzzeitiges Wecktriften die Bearbeitung dramatischer Inhalte in der Regel nicht behindert, sollte gut auf strukturelle Dissoziation der Persönlichkeit geachtet werden.

00:33:52: dissoziativer Amnesien über mehrere Stunden, große Erinnerungslücken in der eigenen Biografie oder ausgeprägte Wechsel der Persönlichkeitsanteile.

00:34:04: Hier sollte Traumakonfrontatives vorgehen eher zurückhaltend angewandt bzw einem Experten überlassen werden oder lieber gänzlich durch die Arbeit mit inneren Kindanteilen ersetzt werden.

00:34:17: Prinzipiell sind Traumataar die klar erinnert und nicht durch Mitglieder der Kernfamilie zugefügt wurden leichter bearbeitbar.

00:34:26: Auch die Fuse-Erinnerung können bearbeitet werden, wenn erklärt wird dass es nicht um das finden bzw arbeiten mit einer objektiven Wahrheit geht sondern um die innere Wahrheit, die das gefühlshafte erleben deutlich mehr beeinflusst.

00:34:43: Außerdem sollte für Trauma konfrontatives Arbeiten natürlich auch genug Zeit vorhanden sein was auch eine ausreichend vorhandene Stundenzahl meint.

00:34:57: Nachdem wir nun über die Arbeit mit Trauma assoziiertem Stress und der Konfrontation traumatischer Erfahrung und schwieriger Situation in der mittleren Phase gesprochen haben, kommen wir nun zur dritten – zu Endphase.

00:35:12: In dieser Phase geht es um den Punkt weiterleben nach dem Trauma sowie den Abschluss der Therapie.

00:35:21: In dieser Phase werden wir uns den noch nicht hinreichend bearbeiteten strukturellen und konfliktaften Aspekten zu wenden.

00:35:30: Wir beginnen hier mit einer vorläufigen Bilanz, in der auch konkret geklärt wird, woran noch in der verbleibenden Zeit gearbeitet werden soll!

00:35:39: Die häufigsten Themen dieser Phase wollen wir uns im Folgenden einmal angucken.

00:35:45: Zunächst der Umgang mit negativen Überzeugungen über die eigene Person.

00:35:50: Auch nach erfolgreicher Durcharbeitung von Traumatisierung, die zu einer gewissen Modifikation der Selbstrepräsentanzen geführt hat ist es nicht selten dass noch starke negative Überzeugungen von sich selbst bestehen.

00:36:04: Zum Beispiel als Mensch nicht liebenswert zu sein und das diese Überzeugung zu fehlender Selbstfürsorge mangelnder Abgrenzungsfähigkeit und eine unzureichende Wahrung eigener Interessen führen.

00:36:20: Wichtig ist hier, ob ein Patient diese Überzeugung als Ich-Dystone erlebt.

00:36:26: Also dass er sich zwar emotional im Alltag von ihnen leiten lässt, diese Kognitiv aber schon als irrational einstufen kann oder als ich Sympton – in diesem Falle ist der auch rational von deren Richtigkeit überzeugt!

00:36:44: Derartige Überzeugung wurzeln meist in der frühen Kindheit und dienten dem Bewahren von Bindung an die wichtigsten Bezugspersonen.

00:36:53: Deshalb sind sie nur sehr schwer, um mit viel Geduld zu verändern.

00:36:58: Es sollte also nicht erwartet werden dass diese Überzeugungen gänzlich abgelegt werden können.

00:37:04: Eine Bearbeitung kann wie folgt aussehen Im ersten Schritt wurde es darum gehen vorhandene negative Überzeugungen zu identifizieren und zu bestimmen, wie sehr diese das Handeln und Erleben des Patienten beeinflussen.

00:37:24: Anschließend würde es darum gehen ob sich derjenige bereits von diesen Überzeugung auf der kognitiven Ebene distanzieren kann oder nicht.

00:37:34: Kann der Patient dies noch nicht?

00:37:36: Sind die Überzeugen also noch ich-Synton?

00:37:38: wird hier erstmal in einer Distanzierung durch rationale Betrachtungsweisen gearbeitet?

00:37:44: Häufig helfen hier Fragen wie Denken Sie, dass ein Kind an einem Missbrauch durch eine erwachsene Person Schuld sein kann wenn es keine Möglichkeit hat sich zu wehren oder zu fliehen?

00:37:57: Nicht selten empfinden Opfer von Missbrauchs selbst eine Schuld für diesen und übernehmen unbewusst die Verantwortung.

00:38:05: Dies passiert unter anderem ebenfalls als Schutz vor dem Verlust der Bindung und ist eine unbewusste Überlebensstrategie mit den Mitteln des Kindes.

00:38:16: Anschließend wird der Therapeut mit den Patienten ein Verständnis dafür erarbeiten, wie ihn die frühen Beziehungserfahrungen geprägt haben bzw.

00:38:25: wie diese Überzeugung die Beziehung zu sich selbst und seine Persönlichkeitsentwicklung beeinflusst haben.

00:38:32: Hier geht es auch darum, psychoeducativ zu erklären, wie sich solche Überzeugungen im Bindungskontext verinnerlichen.

00:38:41: Der Patient soll verstehen, wie er als Kind aufgrund der Abhängigkeit von der Bezugsperson und auch aus Angst vor Straf- und Liebesentzug, die Definition eines schlechten Kindes übernommen hat.

00:38:55: Meist geht dies auf gezielte oder ausgesprochene Botschaften der Bezugsperson zurück.

00:39:01: Indem diese Überzeugung quasi als Stimme der frühen Bezugsperson identifiziert wird, wird es leichter sich davon zu distanzieren bzw.

00:39:11: diese der Vergangenheit zuzuordnen.

00:39:14: Auch die Frage, ob diese Überzeugung für den Patienten und seine Entwicklung hilfreich ist kann diesem helfen sich auch emotional zu distanzieren.

00:39:25: Die Stärkung der Selbstversorgung sowie die Abgrenzung gegenüber schädlichen Einflüssen sind ebenfalls häufige Themen der letzten Phase.

00:39:33: Hier geht es um die Förderung der Einsicht darin dass die mangelnde Selbstversorge eine Folge von verinnerlichten Geboten und Verboten die damals dem Erhalt der Bindung an die Bezugsperson diente.

00:39:47: Hier kann dann als Antwort aktiv ein neues therapeutisches Gebot erdacht

00:39:53: werden,

00:39:53: nach dem Motto Selbstversorge ist nicht nur erlaubt sondern aktiv geboten.

00:40:00: auch können aktiv Möglichkeiten zur Selbstversorgung erarbeitet werden.

00:40:06: Ähnlich verhält es sich mit der Fähigkeit der Abgrenzung.

00:40:10: Komplex traumatisierte Menschen wachsen häufig bei Bezugspersonen auf, die deren Autonomie unterdrücken und bestrafen sowie Anpassung fordern.

00:40:21: Diese biografischen Hintergründe müssen zunächst als Ursache für eine mangelnde Abgrenzungsfähigkeit verstanden werden.

00:40:28: Innere Konflikte und Verbote müssen erkannt und durch ein neues Normmuster ersetzt werden, welches die Erlaubnis enthält sich autonom entfalten zu dürfen.

00:40:38: Hierzu gehört auch daran zu arbeiten, sich vor ausbeuterischen Beziehungen zu schützen.

00:40:45: Situationen in denen Abgrenzung schon mal gelungen ist eignen sich gut um eine Transferde-Abgrenzungsfähigkeit in schwierigerer Situation herzustellen.

00:40:55: Das mit der erfolgreichen Abgrenzung entstehende positive Gefühl sowie Körper erleben kann als Ausgangspunkt für die weitere Arbeit schrittweise genutzt werden.

00:41:05: Hier kann es auch um das Trainieren von Ich-Funktionen wie der Antizipationsfähigkeit, der Impulskontrolle oder der Mentalisierungsfähigkeit gehen.

00:41:15: Vor allem Letztere kann wenn sie nicht gut genug ausgebildet ist zu Fehlinterpretation von sozialen Realitäten und der eigenen Wahrnehmung führen – so entsteht ein dauerhaftes Gefühl nicht verstanden und ungerecht behandelt zu werden.

00:41:31: Dies zieht dann große Anspannungen Gefühle von Ärger und Verzweiflung nach sich, und ist ein sehr häufiges Thema in der Arbeit mit komplex traumatisierten Menschen.

00:41:42: Ein weiteres Merkmal einer nicht gut ausgebildeten Mentalisierungsfähigkeit ist das soziale Beziehung als er bedrohlich und verunsichert wahrgenommen werden – und dass aus ihnen nicht gelernt werden kann!

00:41:55: Zur Bearbeitung der Mentalisierungsfähigkeit braucht es einen vertrauensvollen Offenes- und Erregungsarmesklima.

00:42:02: Hier wird es darum gehen, die eigenen Bedürfnisse Motive und Zustände zu interpretieren – und Hypothesen über die Bedürfenisse, Motive & Zustände der wichtigen Interaktionspartner aufzustellen.

00:42:16: Anschließend soll die Patientin die damit verknüpften Befürchtung und Annahmen reflektieren.

00:42:23: Hinzu kommt das Üben vom Einnehmen unterschiedlicher Perspektiven sowie des Abwägen dieser Perspektive gegeneinander.

00:42:31: Da dies allein schon ein unglaublich wichtiges Thema ist, welches fast die jeglicher strukturellen Arbeit zugrunde liegt, habe ich hierzu bereits eine eigene Folge aufgenommen, die ich euch hiermit ans Herz lege.

00:42:42: Nämlich die Folge thirty-three.

00:42:46: Noch kurz ein paar Worte zur Arbeit mit Konflikten – auch diese gibt es natürlich!

00:42:53: Und natürlich ist Diesel auch wichtig.

00:42:56: Sie steht aber hinter der bisher beschriebenen Arbeit zurück.

00:43:00: Generell würden wir hier zunächst die Konflikte bearbeiten, die Bewusstseins näher sind.

00:43:06: Da diese leichter zugänglich sind sowie solche, die interpersonell sind – da hier oft mehr Dringlichkeit besteht.

00:43:15: Vor allem häufig sind Schuld- und Schamkonflikte.

00:43:19: Diese spielen meist eine bedeutsame Rolle bei der Aufrechterhaltung von Symptomen, besonders wenn es um Angst und Paniksymptome geht!

00:43:27: Und Schuld kann sich auch so darstellen, dass sich Patienten tatsächlich für etwas schuldig machen um sich von einer sonst unerträglichen Hilflosigkeit zu schützen.

00:43:38: Irrationale Schuldgefühle aus der Verinnerlichung aus frühen Beziehungen sind hier von Schuldgefühl zu trennen die angebracht sind weil sie auf realen Verfehlungen beruhen.

00:43:51: Hierbei ist der Kontext der Tat zu beachten.

00:43:55: So kann zum Beispiel ein misshandeltes Kind welches nun sein jüngeres Geschwisterchen gequält hat, selbst unter so viel Druck gestanden haben, dass es nur auf diese Weise die übermächtigen Gefühle von Ohnmacht und Minderwertigkeit bewältigen konnte.

00:44:11: Durch das Erkennen dieses Kontextes wird das Ausmaß der realen Schuld relativiert – und kann eher angenommen werden!

00:44:20: Gelingt die Annahme der tatsächlichen Schuld, kann dies zudem eine wichtige korrigierender Erfahrung die dazu führt, dass Schuldgefühle besser integriert und der Druck hinter den eigenen Taten abgebaut werden kann.

00:44:34: Wodurch ein Patient dann auch nicht mehr auf diese Verhaltensweisen zurückgreifen muss?

00:44:40: Nun müssen wir noch über den Abschluss der Therapie sprechen!

00:44:45: Hierzu ist zu sagen das bisher nur die psychoanalytische Behandlung mit ihren drehundert Stunden einen Stundenkontigent bietet welches ausreichen kann um mit Patienten mit komplexen Traumatisierung zu arbeiten.

00:44:58: Und auch hier ist oft nicht jedes Ziel zu erreichen.

00:45:02: Die erste Frage, wenn es auf das Ende der Therapie zugeht, ist also was wurde erreicht?

00:45:10: Das Erreichte sollte realistisch eingeschätzt und wertgeschätzt werden können!

00:45:14: Die Begrenzung der Therapien muss anerkannt und darf auch betraut werden.

00:45:21: Das Ziehen einer Bilanz und das Klären von noch offenen Fragen und Themen wie in jeder anderen Therapie auch, ein wichtiger Bestandteil des Abschlusses.

00:45:31: Auch ist es gerade für Patientenen die Bindung als etwas Bedrohliches und Unzuverlässiges kennengelernt haben wichtig den Abschluss aus der Therapie aktiv mitzugestalten.

00:45:44: Trauer- und Bedauern über das Ende sind wie gesagt normal!

00:45:49: Auch hier können sich aber Effektanteile aus dem dramatischen Erfahrung zeigen welche geklärt und im Sinne einer Trennung zwischen Vergangenheit und Gegenwart differenziert werden sollten.

00:46:01: Auch ist die Intensivierung in der Symptomatik zum Ende hin nicht ungewöhnlich.

00:46:06: Die Therapeute sollte sich auch nochmal vergewissern, dass die Patientin die wichtigsten Techniken, die wir hier vorgestellt haben sicher beherrscht.

00:46:15: Auch sollte vermittelt werden das es unrealistisch wäre anzunehmen, dass es zukünftig keine Probleme mehr geben werde oder dass diese stets leicht zu lösen sein.

00:46:25: Trigger-Situation und Konflikte wird es weiterhin geben, aber die Patientin besitzt nun bessere Möglichkeiten der Bewältigung.

00:46:34: Die letzten Sitzungen können bereits für das Antizipieren von dem genutzt werden was zukünftig schwierig werden könnte sowie für die Vorbereitung auf diese Momente.

00:46:46: Und letztlich hilft es vielen Patienten wenn sie sich eine innere Repräsentanz der Therapeuten verinnerlichen bzw mitnehmen können und sich in Problemsituationen vorstellen können, was diese sagen oder empfehlen würde.

00:47:04: Und damit kommen wir nun tatsächlich auch an das Ende unserer heutigen Folge und am Ende unserer dreiteiligen Reihe zum Thema der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung!

00:47:18: Ich glaube ihr habt gemerkt dass dieses Thema seinen Namen zurecht trägt weil es wirklich inhaltlich sehr komplex ist.

00:47:25: Es gibt hier wirklich viel zu dem Thema zu sagen Und ich hoffe, dass es mir gelungen ist innerhalb dieser drei Teile euch strukturiert eine Übersicht zu geben über die Theorien hinter der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung sowie der Behandlung dieser als auch über die drei Phasendebehandlungen.

00:47:45: Ich habe aber auch versucht durch Beispiele wie Intervention ablaufen verständlich oder greifbar zu machen, wie so eine Therapie ganz konkret aussehen kann.

00:47:57: Dennoch ist mir klar, dass all das wirklich sehr viel Inhalt ist und ich bin immer noch erstaunt darüber, dass euch gerade solche Folgen sehr zu gefallen scheinen.

00:48:06: Ich habe es schon mal gesagt, das freut mich sehr weil ich mag das auch sehr gerne, ich vertiefe mich auch sehr in sowas und finde es schön zu merken, dass es euch anscheinend ähnlich geht!

00:48:15: Und natürlich muss man sagen, reden wir hier über ein auch sehr aktuelles Thema was in vielen psychotherapeutischen Behandlungen einfach eine ganz große Rolle spielt.

00:48:28: Dennoch haben nicht alle Aspekte auch in diesen drei Teilen die Aufmerksamkeit bekommen, die ich finde, die sie brauchen.

00:48:35: Deshalb ist so wie ich das in den Folgen immer schon angesprochen habe zu dem einen oder anderen Thema nochmal ein extra Folge geben wird.

00:48:42: Für heute soll es aber erst mal dabei belassen werden.

00:48:46: Vielen vielen Dank fürs Zuhören.

00:48:48: Wie immer lasst mich gerne wissen was ihr von den folgen haltet.

00:48:51: unter hoher freut unterstrich podcast auf instagram und abonniert auch gerne unseren kostenlosen Newsletter, um auf dem Laufenden zu bleiben bei allem was hoher Freude angeht.

00:49:01: Und bewertet die Folge gerne dort wo ihr sie hört!

00:49:04: In diesem Sinne nochmal vielen vielen Dank fürs Zuhören und bis zum nächsten Mal.